Кто этот человек центре картины? Я, он, она… мы с каждым днем утрачиваем возможность быть индивидуальными, непохожими друг на друга.
Мы не принимаем всерьез тот факт, что природа уже начинает бунтовать, заигрываем с вирусами, уничтожаем все живое, не подозревая, что этим мы уничтожаем себя.

Хотелось бы начать статью со слов благодарности и признательности всем нашим коллегам, медицинским работникам и всем, кто продолжает сражаться с пандемией на первой линии, на передовой, рискуя своим здоровьем, а может и жизнью, кто обеспечивает охрану здоровья и благополучия граждан. Сейчас идет битва Гениев против Генома. Чтобы одержать победу, мы должны хорошо изучить, как особенности вируса, так и особенности восприимчивого организма. Пандемия еще не закончилась и всему мировому сообществу еще предстоит прочитать ее полную историю, которая, вполне возможно, только началась…

От автора

ОБЗОР

Мы знаем уже много о новом вирусе, но мы продолжаем еще многое узнавать о нем. Накоплено колоссальное количество научных и практических материалов о распространении вируса, тяжести заболевания, методах лечения болезни и способах профилактики. Один из важнейших пунктов, который все мы точно знаем: чем быстрее мы выявим все случаи заболевания и изолируем их, тем мы создадим более невыносимые условия для выживания и распространения для вируса. Какие основные факты известны на сегодняшний день:

• Впервые вирус заявил о себе в ноябре 2019 г, в провинции Хубей, г. Ухань (Китай). О том, что он новый, мир узнал в декабре 2019 года, когда обследовали пациентов, поступивших с пневмонией и обнаружили, что причиной стал инфекционный агент, принадлежащий семейству бета- коронавирусов. Позже его назвали SARS-CoV-2 (Zhu N. et al. 2020).
• В январе 2020 ВОЗ дал название заболеванию “COVID-19” (от англ. COronaVIrus Disease 2019). До этого его называли 2019-nCoV (или 2019 novel CoronaVirus) [Coronaviridae Study Group. 2020]
• COVID-19 – это респираторное заболевание с тяжестью течения, варьирующей от легкого до критического и фатального, с преимущественной передачей воздушно-капельным или контактным путем, через респираторные капли

Временные рамки пандемии:

• Ноябрь 2019 – первое выявление вируса в г. Wuhan, провинции Hubei, Китай
• 30 Января, 2020 – ВОЗ объявляет о глобальной экстренной ситуации
• 11 марта, 2020 – ВОЗ декларирует о пандемии COVID-19

ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА

О вирусе

Так что же мы узнали за эти 180 дней проживания нового вируса среди людей на нашей планете?

Прежде всего, мы знаем, что это действительно новый штамм и это дает определенные сложности, поскольку мы не очень представляем, что от него ожидать. Потому начну шаг за шагом описывать факты, о которых мы узнали благодаря огромному числу научных исследований, и которые образовали буквально «торнадо» публикаций, но которые нужно еще уметь выбирать и преобразовывать, а для того нужен опыт, знания и даже, если хотите, мудрость.

Название «коронавирус» дали этому семейству в виду характерного окружающего венчика при визуализации под электронным микроскопом. Четыре штамма вирусов относятся к эндемичным и свободно циркулируют среди людей (HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 and HKU1), в то время, как множество других, циркулируют, как упомянуто выше, в основном, среди животных  (Coronaviridae Study Group. 2020; Chen Y. et al. 2020). Еще два штамма коронавирусов продемонстрировали способность передаваться от животных к человеку и были причинами двух предыдущих вспышек:

• SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus) — Тяжелый Острый Респираторный Синдром (ТОРС) – в 2002году и
• MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus) – Ближневосточный Респираторный Синдром (БВРС) – в 2012году

Вирус новый, однако установлено, что он на 85% он схож по структуре с тем вирусом, что был причиной ТОРС (SARS) в 2002 году (SARS CoV). Почему и получил название SARS CoV-2. (Zhu N. et al. 2020). (https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2001017 ).

SARS-CoV-2 – это уже седьмой штамм, способный заражать человека (Coronaviridae Study Group. 2020; Chen Y. et al. 2020).

Мы знаем около 40 разновидностей коронавирусов, которые циркулируют, главным образом, среди животных. Основными резервуарами и хозяевами считаются летучие мыши, змеи, некоторые виды диких животных (например, циветты, панголины и т.д.), а также одомашненные верблюды.

Поэтому можно предположить, что SARS-CoV-2 вероятнее всего имеет животное происхождение

• • SARS-CoV-2 почти на 96% схож со штаммами вирусов, выделенных от летучих мышей (Zhou P. et al. 2020), хотя однозначный источник пока еще не установлен.
  • Некоторые домашние животные, включая собак, могут инфицироваться новым коронавирусом, однако какую это играет роль в его передаче человеку, пока неизвестно (Sit et al, 2020).

О путях передачи

Вирус способен передаваться от животного к человеку и от человека к человеку. В международной классификации патогенов такие микроорганизмы называют зоонозами. В странах СНГ – антропозоонозами или зооантропонозами.

Передача вирус может происходить следующими путями:

• Воздушно-капельный – это основной путь передачи вируса –, как и при MERS и SARS коронавирусах (Otter J. et al. 2015,Lai C. et al. 2020)
  • В разных научных исследованиях было установлено, что коронавирусы могут сохраняться какое-то время в воздухе, в зависимости от размера респираторных капель. Так, к примеру, более крупные капли >5 μm сохраняются короткий период, до 17 мин и могут распространяться максимум на 1 м (Kutter et al, 2018). Капли меньших размеров могут распространяться на расстояние более 1 м (Fernstrom  A, et al, 2013)
  • Были исследования, где предполагалась возможность распространения респираторных капель более, чем на 1 м с помощью воздушного потока от кондиционеров (Lu et al, 2020) или при чихании (Bourouiba, 2016), образуя аэрозольное облако. Однако данные исследования не доказывают инфицирование пациентов именно через аэрозоли, поскольку специальные исследования, с применением соответствующих технологий, проведены не были.
  • Другая научная работа показала, что уровень выделения SARS-CoV-2 из верхних дыхательных путей оказался выше, чем таковой при SARS-CoV-1, даже при бессимптомном и пресимптомном течении, что как раз могло объяснять такое широкое распространение вируса, несмотря на принимаемые строжайшие меры профилактики (Gandhi, M. et al 2020)

• Контактный – еще один путь передачи
  • Вирус способен сохраняться на поверхностях предметов от нескольких часов до нескольких суток. По данным исследований, вирус COVID-19 может сохранять жизнеспособность до 72 часов на пластмассе и нержавеющей стали, менее 4 часов на меди и менее 24 часов на картоне. Исследования проводились только in vitro (van Doremalen N. et al. 2020).
  • Следовательно, вирус может передаваться через предметы обихода, загрязненные каплями из дыхательных путей заболевшего
• Аэрозольный путь передачи
  • Данный путь передачи так и не был установлен, однако не стоит его исключать из возможных (Morawska, 2020).
  • Как показал эксперимент, проведенный in vitro, вирус SARS-CoV-2 может выживать в распыленном состоянии до 3 часов (van Doremalen N. et al. 2020).
  • Эффективность профилактических мер, направленных на прерывание аэрозольной передачи вируса, в сравнении с воздушно-капельной, весьма сомнительны (Shiu et al, 2019).
• Были исследования, которые показали возможность выделения РНК вируса в фекалиях. Хотя доказательств заражений через фекалии не было зафиксировано, не стоит исключать и этот возможный путь. (Yeo C. et al. 2020)

Группы риска

• медицинские работники учреждений, где проводится прием и лечение пациентов с COVID-19
• люди старше 65 лет
• пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, с сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями
• контактные лица

РАЗВИТИЕ БОЛЕЗНИ

Коронавирус способен прикрепляться и внедряться в определенные клетки хозяина (клетки-мишени) с помощью своего специфического поверхностного белка гликопротеина, который называют S-белок (“spike” proteins). Строение и функции S-белков имеет много общего с таковыми SARS-CoV-1.

Как происходит инфицирование: подходя к поверхности клеток-мишеней, S-белок связывается со специальными рецепторами ACE2 (Angiotensin Converting Enzyme 2)  и проникает в клетку (Walls A. et al. 2020; Zhang C. et al. 2020).

• ACE2 рецепторы представлены преимущественно на пневмоцитах II типа, а также эпителиальных клетках верхних дыхательных путей и энтероцитах тонкого кишечника. (Hamming I. et al. 2004). Это и есть клетки-мишени.
• S-белок SARS-CoV-2 образует более крепкие связи с рецепторами ACE2 (более высокая афинность), чем SARS-CoV-1, что может объяснять его большую способность к распространению (Wrapp D.et al. 2020)
• Найдены и другие факторы, нужные для внедрения вирусов в клетки. Один из них, это TMPRSS2 (Hoffman M. et al. 2020)

Репликация (размножение) вирусной РНК в клетке-мишени хозяина происходит за счет специального фермента — РНК-зависимой РНК-полимеразы (RdRp) (Lung J. et al. 2020).

Инкубационный период

Средний инкубационный период (период, когда болезнь уже попала в организм, но еще не проявила себя) составляет около 4-6 дней

Симптомы развиваются:

• • от 2 до 7 дней в 75% случаев (Guan W. et al. 2020)
  • после 14 дней — менее 1% случаев (Lauer S. et al. 2020)

Заболеваемость

Мы знаем, что

• около 80% инфицированных переболеют в легкой или в средней форме,
• около 15% могут страдать тяжелой формой болезни
• примерно у 5% могут развиться критические состояния
  (Wu Z. & McGoogan J. 2020; Bouadama L. et al. 2020)

Летальность

• Уровень летальности – в среднем 25-3% (Wilson N. et al. 2020)
• 8% среди пациентов ≥80 лет
• 0% среди пациентов 70-79 лет
• 0% при развитии критических состояний
• В Узбекистане уровень смертности 0.35% (19 / 5293, на 16 июня, 2020)

Уровень инфицирования среди медицинских работников — 3.8%

• 63% мед работников в г. Ухань
• 8% случаев тяжелых и критических состояний
• 5 смертей (Wu Z. & McGoogan J. 2020)

Особые группы

Дети (Ludvigsson J. 2020)

• Оказалось вирус чаще (90%) вызывает легкое и среднее течение болезни у детей и очень низкий риск летальности от COVID-19
• По состоянию на апрель 2020, единичные случаи летальных исходов, связанных с SARS-CoV-2 инфекцией, были зафиксированы среди детей (1 ребенок -14 лет и 1 — 10 мес, который был рожден с инвагинацией кишечника и мультиорганной недостаточностью).
• Резкое увеличение острого воспалительного процесса по типу синдрома Кавасаки среди детей и подростков. Синдром Кавасаки диагностируют в основном у младенцев и дошкольников до пяти лет. Новый опасный синдром встречается и у детей старшего возраста (Lucio Verdoni, 2020). При этом среди более старших детей наблюдались нарушения со стороны сердечной деятельности и синдром активации макрофагов, схожий с «цитокиновым штормом». Исходя из этих данных, следует делать выводы, что применение иммуномодуляторов среди детей также опасно.

Беременные

• Низкий уровень вертикальной передачи вируса (от матери плоду), как и при SARS-CoV-1 (Zhu H. et al. 2020;Chen H. et al. 2020)
• В отличие от SARS (SARS-CoV), при котором был высокий уровень неблагоприятного воздействия на плод, при SARS-CoV-2 такое воздействие весьма низкое (Qiao J. 2020;Rasmussen S. et al. 2020)
• Исследования показали, что SARS-CoV-2 инфекция не способствовала увеличению неблагоприятных исходов у матери, в отличие от такового при пандемии гриппа H1N1, когда инфицирование беременных было связано с чрезвычайно высоким уровнем их смертности (Rasmussen S. et al. 2020)

Лица с иммунодефицитами (иммунокомпромисные) – например гематологические, онкологические  больные (Weinkove R. et. al. 2020)

• Недостаточно прямых доказательств пагубного воздействии инфекции SARS-CoV-2 у пациентов с иммунодефицитами.
• Повышенный риск тяжелого течения заболевания при COVID-19 носит предположительный характер и основан больше на опыте с другими респираторными вирусами.
• Дифференциальный диагноз может быть затруднен ввиду частых осложнений в виде инфильтрации легких и высокого потенциала для присоединения бактериальной инфекции от базовой терапии основного заболевания (химиотерапия, оперативные вмешательства и т.д.)

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Развитие клинических признаков, исход и последствия заболевания, как и при других патогенах, зависят от многих факторов, начиная с инфицирующей дозы возбудителя, особенностей организма хозяина (Host-факторы), так и от внешних условий, и могут приводить к следующим состояниям:

Легкое или среднее течение – большинство заболевших (~80%) COVID-19 могут иметь легкие или средние симптомы ОРВИ (признаки воспаления верхних дыхательных путей) в первые 7 дней, с последующим полным выздоровлением (Bouadama L. et al. 2020, Wu Z. & McGoogan J. 2020).

Основные симптомы(Bouadama L. et al. 2020, Young B. et al. 2020):

• Температура
• Кашель
• Потеря обоняния
• Реже встречающиеся симптомы:
• Боль в горле
• Насморк
• Желудочно-кишечные расстройства (например, диарея)
• Миалгии (боли в мышцах)

В некоторых исследованиях, среди пациентов с критическими состояниями описывались и редкие случаи менингитов/энцефалитов, синдром Гийена-Баре, помутнение сознания, кома и тд. (Moriguchi, 2020; Poyiadji, 2020; Toscana, 2020; Helms, 2020)

Асимптоматическое (бессимптомное, т.е. те, у кого не наблюдаются признаки болезни) выделение вируса или вирусоносительство встречается довольно часто среди инфицированных, хотя по данному вопросу все еще идут дебаты:

• В условиях высокого риска передачи инфекции (например в круизных лайнерах, домах престарелых и т.д), примерно в 50% of случаев наблюдался бессимптомный период, когда обнаруживали РНК вируса в образцах из верхних дыхательных путей (Mizumoto K. et al. 2020, Nishiura H. et al. 2020, Arons M. et al. 2020).
• Истинные показатели числа бессимптомных лиц до сих пор неизвестна. При обследовании пассажиров двух круизных лайнеров показатели были соответственно 17% и 30%( Mizumoto K. et al. 2020, Nishiura H. et al. 2020)
• Способность бессимптомных носителей инфицировать других также не доказана, однако возможно какая-то лепта в распространение вируса SARS-CoV-2 внесена и в большей степени, чем при SARS-CoV-1 (Gandhi, M. et al 2020)
• Некоторые бессимптомные случаи продемонстрировали изменения при радиологических исследованиях (рентген или МСКТ легких), а также обнаружение РНК вируса в верхних дыхательных путях (Hu Z. et al. 2020).

Тяжелое течение — ~15 % пациентов развиваются признаки нарушения дыхания, требующие госпитализацию, как правило на 6-8 сутки. Это нарушение дыхания, учащение дыхания ≥30, снижение сатурации кислородом ≤93%, при исследовании газов артериальной крови, отношение PaO2/FiO2 <300, и/или инфильтрация и отек легких)

Критические случаи — у небольшой части пациентов (около 5%) с SARS-CoV-2 инфицированием могут развиться тяжелые легочные заболевания, угрожающие жизни, и характеризующиеся развитием тяжелых пневмонитов, которые могут прогрессировать в такие состояния, как:

• Острый респираторный дистресс синдром(ОРДС)
• Признаки бактериальной инфекции
• Отек легких
• Септический шок
• Мультиорганная недостаточность

(Wu Z. & McGoogan J. 2020; Australian guidelines for the clinical care of people with COVID-19)

У некоторых пациентов с тяжелым течением также может развиться “Цитокиновый шторм” – тяжелая реакция, схожая с гемофагоцитическим лимфогистиоцитозом (ГЛГ), (Ruan Q. et al. 2020). В связи с чем пациентам с данным заболеванием не рекомендуется применение каких-либо иммуностимулирующих средств.

ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

Раннее выявление случаев инфицирования вирусом и постановка диагноза играют первостепенную роль в эффективности мер предотвращения дальнейшего распространения вируса.

Для постановки диагноза КОВИД необходимы: физикальные обследования, инструментальные обследования и лабораторное подтверждение диагноза. По правилам эпидемиологического надзора, определение случая COVID-19 проводят по стандартам ВОЗ, которые неоднократно обновлялись:

(https://www.who.int/publications/i/item/critical-preparedness-readiness-and-response-actions-for-covid-19)

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные (Guan, WJ et. al. 2020 Wong, HYF, et al. 2020, Salehi S et al. 2020, Rodriguez JCL. et al 2020)

Рентген грудной клетки

МСКТ

Пульсокисметрия

Спирометрия

По необходимости:

Эхокардиография

МРТ и/или МСКТ головного мозга

Бронхоскопия (не рекомендована ввиду высокого риска распространения инфекции)

Исследование нервной проводимости и ЭМГ (при подозрении синдрома Гийена –Баре)

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностические тесты

Как и при любом заболевании, своевременно и правильно установленный диагноз – залог победы над болезнью. В данном случае, лабораторная диагностика, ее качество и скорость выявления инфекции занимают одно из главных мест в предупреждении распространения COVID-19.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) является основным видом лабораторных исследований для подтверждения диагноза. Самыми легкодоступными и в то же время достоверными образцами для исследований являются назофарингеальные и орофарингеальные мазки, которые тестируют методом ПЦР с обратной транскрипцией (CDC, 2020)(CDNA, 2020). Важно также вовремя и правильно доставить образцы в лабораторию (в течение суток, при температуре 2-8 С)
Чувствительность разных тестов варьирует от 60-85% в этих образцах. Специфичность тестов, чаще высокая и, в зависимости от правильно подобранных праймеров и проб, может достигать 100% (Chan, JFW et al 2020)

Чувствительность может также зависеть от вида взятого образца (Wang et al. 2020):

Самую высокую чувствительность тест показал в бронхоальвеолярных лаваж (смыв) (93%), однако нужно помнить о биологической опасности (образование аэрозолей) при проведении бронхоскопии и прибегать к данному методу, как можно реже.

В других образцах уровень выявления вируса был следующий: мокрота-72%, мазки из носа — 63%, мазок из глотки — 32%, фекалиях — 29% and моче — 0%.

Выделение вируса и уровень позитивности может изменяться в любом из этих случаев и в течение болезни (Farkas J et al 2020), отсюда можно сделать вывод, что один отрицательный результат ПЦР не всегда исключает присутствие инфекта в организме.

Лабораторному тестированию подлежат лица, относящиеся к категории подозрительный случай.

Требования к тестированию могут изменяться, в зависимости от ситуации в конкретном регионе или стране. В Узбекистане запущена программа скрининга, т.е. тестируют всех, кто имеет эпидемиологический анамнез, даже без симптомов. О таком подходе к отбору лиц, подлежащих лабораторному тестированию, в других странах не сообщалось, кроме отдельных исследований в научных целях (Gandhi, M. et al 2020). Кроме того, тестирование и справка о наличии/отсутствии COVID-19 требуется от всех, кто госпитализируется, обращается за медицинской помощью, планирует поездки и т.д.

Для определения тяжести течения, прогноза и выбора тактики лечения также необходимы следующие лабораторные исследования:

• Общий анализ крови
• АЛТ, АСТ, ЛДГ
• Д-димер – продукты распада тромбов
• Уровень ферритина
• Уровень IL-1, -6

В зависимости от состояния и по ходу присоединения тех или иных симптомов, врач может назначать и другие лабораторные исследования.

В научной практике используются следующие методы исследований:

Секвенирование (определение последовательности нуклеотидов в геноме) играет важную роль в изучении структуры генома, как вируса, так и человека. Расшифровка генома помогает установить:

• связи разных штаммов вируса с их предшественникам,
• выявить источник и давность возникновения каждого выделенного вируса,
• изучать взаимодействие между микроорганизмом и макроорганизмом (вирус- host-фактор).

Выделение вируса в культуре клеток – также важен для изучения функциональных особенностей вируса, а также определять эффективность лекарственных средств, вакцин, различных тестов in vitro.

Серологические тесты – направлены на выявление антител классов IgM и IgG, специфичных к вирусу SARS-CoV-2 в крови больного в острый период и в период выздоровления. Очень нужное исследование, особенно для так называемого ретроспективного анализа и эпидемиологического надзора, когда мы можем протестировать население и составить полную картину по заболеваемости коронавирусом.

При проведении серологического тестирования необходимо помнить, что этот метод:

• Не выявляет присутствие или отсутствие вируса в крови, а лишь свидетельствует о том, что вирус побывал в данном организме.
• Тест имеет ограничения ввиду с частой перекрёстной реакцией с другими вирусами.
• Тест может быть отрицательным до момента гуморального ответа, т.е. выработки антител (до 2 недель,Zhao J. et al. 2020):
  • Гуморальный иммунитет проявляется присутствием антител IgM and IgG в плазме крови, с возможностью последующего их выявления.
  • Согласно некоторым исследованиям, средняя продолжительность выработки антител у 173 пациентов была 11-12 дней. (94% пациентов с проявлениями заболевания были положительны на наличие IgM и 80% имели антитела класса IgG. (Zhao J. et al. 2020)).
  • Продолжительность гуморального иммунитета пока точно неизвестна, однако известны факты по SARS-CoV-1, где в научных исследованиях было установлено, что к 90 дню инфицирования 100% пациентов были позитивны на наличие IgG вплоть до 16 месяцев, и по истечении 2 лет их титр держался приблизительно на уровне 90%, с отклонение до 50% лишь после 4 лет. (Lin Q. et al. 2020)

Рис: Вирусемия (выделение вируса в кровь) и иммунный ответ организма

Для чего в мире обследуют кровь на наличие антител:

• Для эпидемиологического надзора.
  • Выявлять переболевших, особенно бессимптомных, для определения круга контактных лиц и взятия их под контроль (в Узбекистане их отправляли в карантинные зоны)
  • составлять статистику, эпид прогнозы и тд
• Для использования плазмы реконвалесцентов в лечении тяжелых пациентов с КОВИД-19.
• Для изучения функциональных способностей этих антител против вируса, т.е. способности к нейтрализации вируса. Это важно в разработке вакцин против вирусов (любых).
• В дальнейшем это будет важно для определения эффективности вакцинации.

ЛЕЧЕНИЕ – ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ

Эта пандемия уникальна тем, что узнавание нового возбудителя, его изучение, проверка разных методов тестирования и лечения, а также протоколов, и их применение происходит одновременно, в режиме реального времени. Ученые до сих пор бьются в научных поисках специфического лечения, продолжаются масштабные клинические испытания в рамках различных международных проектов ( ВОЗ — SOLIDARITY trial; REMAP-CAP —  (Angus D. et al. 2020). Пока в протоколы лечения входят лекарственные средства, не имеющие доказательной базы для COVID-19, применяющиеся исходя из предыдущих опытов лечения других вирусных инфекций и эмпирически. Основные средства и методы лечения на сегодняшний день, в зависимости от симптоматики, следующие:

• Средства прямого противовирусного действия:
  • Аналоги аденозина и гуанозина ( Remdesivir, Ribavirin (Lung J. et al. 2020; de Wit E. et al. 2020; Hung IF et al. 2020).
  • Ингибиторы протеаз (Lopinavir / ritonavir (Kaletra) — Cao et al. 2020)) – на сегодняшний день убрали из протокола лечения.
• Средства для снятия токсического шока
• Средства для предотвращения тромбообразования (Lin, L et al. 2020,Tang, N et al 2020)
• Антибактериальные средства (антибиотики)
• Иммунотерапия: Моноклональные антитела (например, против IL-1, IL -6)
• Плазма реконвалесцентов (переболевших) – пассивный специфический иммунитет. Этот метод применяется в Узбекистане давно, например, при лечении геморрагических лихорадок.
• В редких случаях использовали небулайзерную терапию с IFN (интерферонами).
  (Не путать с индукторами интерферонов)
• Кортикостероиды применяют в исключительных случаях. Уместны при «Цитокиновом шторме»

Отдельным пунктом, основываясь на подтвержденных научных фактах, хочу повторить, что ни в коем случае нельзя применять иммуномодулируюўие/иммуностимулирующие препараты в лечении пациентов с COVID-19, поскольку это может усугубить состояние пациента, способствуя развитию вышеупомянутого «Цитокинового шторма», который вызывает вирус в некоторых случаях (Mehta et al. 2020).

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

О мерах профилактики для населения уже много сказано и продолжают повторять. Они, главным образом не специфические и направлены на предупреждение заражения человека и распространения инфекции. Специфической профилактики, т.е. вакцины от коронавируса еще нет. Ряд ведущих научных организаций, с мировым именем, активно работают над ее созданием. Проведенные полногеномные исследования позволили точно определить структуру вируса, его довольно устойчивый геном и сходство с другими его сотоварищами, в связи с чем можно предположить недостаточно высокую иммунную защиту организма против данного семейства вирусов. А это, в свою очередь, может стать проблемой для разработки вакцин и их эффективности. Но об этом отдельно.

В данной статье будем говорить пока о существующих предупредительных мерах.

Основные общие меры:

• Правила гигиены рук- обработка рук
• Избегать прикосновений слизистых (глаз, рта, носа)
• Культура чихания/кашля
• Социальное дистанцирование — не менее 1 м (ВОЗ) -2 м (СДС)
• Ношение медицинских масок:
• надевать маски, если невозможно дистанцироваться (например, при посещении людных мест – магазинов, парков, развлекательных центров и т.д.)
• болеющим в любом случае носить маску и оставаться дома
• если в доме совместно проживает пожилой человек, родственникам, посещавшим общественные места, желательно надевать маску дома, т.е. в таком случае человек ведет себя, как заболевший
• Своевременное выявление и изоляция больных и контактировавших с ними.

Меры по предупреждению передачи и распространения SARS—CoV-2 среди мед.работников:

• Подход на индивидуальном уровне (Ferioli et al, 2020)
• Предупреждение воздействия воздушно-капельного/контактного заражения – абсолютно для всех, кто ведет пациентов с COVID19
• Предусмотреть все меры для предупреждения инфекции через аэрозоли/контакты среди сотрудников, особенно вовлеченных в аэрозоль генерирующие процедуры (АГП), которые должны проводиться только в отдельных закрытых комнатах (в идеале, с отрицательным давлением)
• Гигиена рук
• Избегать прикосновения лица (глаза, рот, нос)
• Минимизировать использование инструментов (например, по возможности, реже пользоваться стетоскопом)
• Подходы на уровне системы
• Регулярное обучение/инструктаж персонала и пациентов правилам биологической безопасности, правильному надеванию и снятию средств индивидуальной защиты (СИЗ) и их безопасной утилизации
• Обеспечение СИЗ и тестированием на SARS-CoV-2 медработников, транспортировки, соответствующей инфраструктуры и безопасности мед. работников
• Регулярная чистка, дезинфицирование поверхностей и окружающих предметов
• Чистка оборудования и инструментов
• Соответствующая система вентиляции в стационаре, т.е. более интенсивная вентиляция, избегать внутрикомнатной рециркуляции воздуха, желательно отрицательное давление в комнатах, где проводятся АГП (например, бронхоскопия)
• Подобающая организация перерывов (для ограничения числа мед. работников в одном помещении)
• Социальное дистанцирование персонала больниц (например, во время обедов, перерывов и т.д.)
• Персонал, относящийся к группе риска (возраст >65 лет, беременные, иммунокомпромисные) не должны допускаться к ведению пациентов с COVID-19
• Ограничение числа мед. работников в одну смену
• Использование современных технологий в ведении пациентов (телемедицина, он-лайн приемы и т.д)

Отдельным пунктом о вакцинации в период пандемии COVID-19

Вакцины – это одно из самых гениальных открытий в медицине и один из самых эффективных инструментов для специфической профилактики некоторых инфекционных болезней. Именно благодаря иммунизации людей от болезней, предупреждаемых вакцинацией, удается избегать появления все новых и новых вспышек. Предупреждение вспышек управляемых инфекций не только спасает жизни, но и требует меньше ресурсов по сравнению с реагированием на вспышку и помогает снизить нагрузку на систему здравоохранения, и без того перегруженную в результате пандемии COVID-19. Однако необходимо принимать во внимание ряд особенностей и рекомендаций ВОЗ, во избежание распространения инфекции во время сеансов иммунизации:

1. Обязательно проводить плановую вакцинацию новорожденных во время пандемии COVID-19
   С учетом того, что в большинстве ситуаций следует поддерживать проведение мероприятий по иммунизации в учреждениях, вакцинация новорожденных должна оставаться приоритетом и проводиться в соответствии с национальными графиками.
2. Рекомендуется проводить вакцинацию взрослых во время пандемии COVID-19.
   Профилактика респираторных заболеваний и вакцинация против пневмококковой инфекции, гриппа и коклюша сделают более доступными медицинское оборудование, медикаменты и медицинский персонал для поддержки пациентов с COVID-19
3. Организация работы пунктов проведения иммунизации для минимизации риска передачи COVID-19. Существует ряд простых шагов, которые можно предпринять для дополнительной защиты от инфицирования COVID-19:

• организация приема у врача для проведения иммунизации по предварительной записи;
• объединение мероприятий по иммунизации по возрастной норме, для ограничения числа посещений поликлиник или центров вакцинации вакцинируемыми и сопровождающими их лицами;
• при возможности использование зон на открытом воздухе и соблюдение физического дистанцирования в медицинском учреждении;
• для центров вакцинации — организация отдельных сеансов иммунизации для пожилых людей и лиц с сопутствующими заболеваниями (такими как гипертония, болезни сердца, респираторные заболевания или диабет).
• По возможности помещения для иммунизации и зоны ожидания должны быть отделены от помещений для проведения лечебных мероприятий (т. е. оказание мед. помощи в разное время дня или в отдельных зонах в зависимости от учреждения)

4. Лица с COVID-19 (подтвержденной или подозреваемой инфекцией), а также контактные лица могут также проходить вакцинацию. На сегодняшний день нет никаких противопоказаний к вакцинации у таких лиц.
5. По решению национальных и местных органов власти в отношении мер предупреждения инфицирования COVID-19, включая физическое дистанцирование, проведение иммунизации может быть временно приостановлено. В этих случаях важно рекомендовать родителям обратиться к врачу по поводу прививок для детей сразу же после возобновления проведения иммунизации.
6. Если проведение вакцинации было приостановлено, восстанавливать и активизировать программу иммунизации следует в кратчайшие сроки, с учетом и соблюдением соответствующих профилактических мер.

(WHO-2019-nCoV-immunization_services-FAQ-2020.1-rus.pdf

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331818/WHO-2019-nCoV-immunization_services-FAQ-2020.1-rus.pdf)

В завершении хочу добавить, что такое беспрецедентно быстрое и повсеместное распространение COVID -19, даже при самых жестких мерах профилактики, показывает, что в нынешней борьбе Генома против Гениев, пока победу держит первый. На данный момент остается неясным, на какие технологии мы будем опираться в ответах на национальном или международном уровне, а какие из них будут доступны, в том числе и по цене, в ближайшее время. Все мировое сообщество сейчас в ожидании создания вакцины и лекарства против коронавируса. Изучение себя и врага продолжается. Кто же все-таки одержит победу? На этот и еще многие другие вопросы нам еще предстоит узнать ответы.

“Зная себя и своего врага тебе не нужно бояться исхода тысячи сражений…”

Сун Цзы

Дилдора Секлер