В 2000 году мировое сообщество сделало шаг исторического значения, когда в Декларации тысячелетия ООН оно признало важность принятия эффективных мер в ответ на ВИЧ/СПИД. В числе множества целей в сфере здравоохранения, которые были тогда поставлены в рамках Целей развития тысячелетия (ЦРТ), ЦРТ-6 направлена на принятие беспрецедентных мер по прекращению и обращению вспять эпидемии СПИДа.
Согласно данным Объединенной группы ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS), в 2019 году общемировое число людей, живущих с ВИЧ, составило 38,0 [31,6–44,5] млн человек.
В целом с момента открытия вируса иммунодефицита (с 1981 года) этой инфекцией заразились около 78 миллионов человек и более 40 миллионов умерли от болезней, связанных со СПИДом.
В 2019 году показатель новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией среди детей снизился на 52% относительно показателей 2010 года.
Страны с низким и средним уровнем доходов, которые в настоящее время приближаются к низким показателям передачи ВИЧ среди детей, наблюдаемым в странах с высоким уровнем доходов, смогли этого добиться за счет обеспечения широкого охвата беременных женщин, живущих с ВИЧ, программой по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку.
В чем же сущность этой программы? Для лучшего понимания необходимо рассмотреть, прежде всего, сам процесс инфицирования ребенка от матери.
В начале 80-х годов ХХ века, когда была обнаружена возможность передачи ВИЧ от инфицированных матерей их детям, первой задачей было определить реальный риск передачи вируса. Были проведены когортные исследования в Европе, США, Африке и Азии, в которых ВИЧ-инфицированные женщины, диагностированные во время беременности, проспективно наблюдались вместе с их младенцами. Риск перинатальной трансмиссии ВИЧ без проведения профилактических мероприятий у детей составляет по данным различных авторов – 20-45%.
Передача ВИЧ от матери ребенку может произойти во время беременности, родов и при грудном вскармливании.
По оценкам объединенных данных различных когортных исследований, проведенных до внедрения профилактических мероприятий, риск внутриутробной передачи составляет примерно 5%, риск интранатальной передачи (при родах) – около 15%, а риск инфицирования после родов – от 10 до 15%, в зависимости от длительности грудного вскармливания. Однако, если мать инфицирована ВИЧ во время беременности, а не до беременности, риск вертикальной передачи значительно выше из-за высокого уровня концентрации вируса в крови на ранних стадиях инфекции.
Механизмы внутриутробного и интранатального заражения ВИЧ включают трансплацентарную передачу вируса до родов и контакт плода и новорожденного с амниотической жидкостью, материнской кровью и выделениями из половых путей во время родов.
Точное время инфицирования нельзя определить непосредственно, это возможно оценить лишь ретроспективно, изучая динамику вирусных маркеров после рождения ребенка. Если новорожденные инфицированы ВИЧ, т.е. у них обнаружена ДНК методом ПЦР в течение первых дней жизни, то предполагается, что заражение произошло во время беременности (внутриутробно). Считается, что новорожденные, первоначально имевшие отрицательные результаты тестирования на ВИЧ, но у которых позже подтверждена ВИЧ- инфекция, были инфицированы во время родов (интранатально) или при грудном вскармливании (постнатально). В действительности эти различия не столь четкие, так как положительный результат ПЦР зависит не только от времени заражения, но и от уровня репликации вируса в организме плода или новорожденного, т.е. от вирусной нагрузки в течение первых дней жизни.
Об интранатальной передаче инфекции свидетельствует тесная связь между вероятностью передачи ВИЧ от матери ребенку и длительностью безводного промежутка.
И, наконец, передача ВИЧ при кормлении грудью была показана в рандомизированном клиническом исследовании, где сравнивались грудное и искусственное вскармливание (NduatiRetal. Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of HIV-1: a randomized clinical trial. JAMA, 2000, 283(9):1167–1174.). Оказалось, что риск передачи ВИЧ при грудном вскармливании в пересчете на число контактов, занимает промежуточное положение между риском заражения при переливании крови и риском при использовании общих игл потребителями инъекционных наркотиков.
ВОЗ пропагандирует комплексную стратегию профилактики ВИЧ-инфекции у младенцев и маленьких детей, состоящую из четырех направлений:
- первичная профилактика ВИЧ-инфекции среди населения;
- предупреждение нежелательной беременности у ВИЧ-инфицированных женщин;
- профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР);
- предоставление лечения, помощи и поддержки ВИЧ-инфицированным матерям и их семьям.
Рассмотрим подробнее третий элемент стратегии – собственно, профилактику трансмиссии передачи ВИЧ от матери ребенку.
На чем же основаны профилактические вмешательства, предотвращающие переход вируса из организма матери в организм ребенка? Они основаны на воздействии на эти три опасных для трансмиссии периода – беременность, роды и процесс вскармливания.
Сегодня существуют эффективные методы ППМР. Там, где эти методы доступны и применяются, частоту ПМР удается снизить до 1-2%. К этим методам относятся:
- антиретровирусная профилактика (АРВ-профилактика), которая проводится у матери во время беременности и родов, и у ребенка в первые недели жизни;
- выбор безопасного метода родоразрешения;
- выбор безопасного метода вскармливания младенца.
Еще в 90-х годах сложилась концепция по предупреждению передачи ВИЧ от матери ребенку с помощью антиретровирусной терапии в виде применения зидовудина во время беременности, родов и в течение нескольких дней у новорожденных. Эта концепция привела к проведению выдающегося плацебо – контролируемого клинического исследования PACTG 076 (ConnorE.M., SperlingR.S., GelberR., KiselevP., ScottG., O`SullivanM.J., VanDukeR., BeyM., ShearerW., JacobsonR.L., JimenezE., O`NeillE., BazinB., DelfraissyJ.F., CulnaneM., CoombsR., ElkinsM., MoyeJ., StrattonP., BalsleyJ., forthe Pediatric AIDSC linical Trials Group Protocol 076 Study Group. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency type 1 with Zidovudine treatment, N Engl J Med, 1994, 331:1173-1180). В этом исследовании для предотвращения внутриутробной передачи женщины начинали прием зидовудина между 14 и 34 неделями беременности и продолжали до конца беременности. Для предотвращения передачи во время родов свободного или клеточно-связанного вируса, который, возможно, попал в кровоток младенца, применяли зидовудин в виде внутривенных инфузий во время родов и пероральный зидовудин новорожденным в течение 6 недель (постконтактная профилактика). Все дети находились на искусственном вскармливании, что устраняло риск заражения через грудное молоко. Исследование было остановлено после первого промежуточного анализа, так как частота передачи в группе плацебо была значительно выше, чем в группе получавших зидовудин, и всем женщинам и детям был предложен зидовудин. Окончательные результаты исследования, опубликованные в 1996 году (SperlingR.S., ShapiroD.E., CoombsR.Z. etal. Maternalviralload, Zidovudinetreatment, andtheriskoftransmissionofHumanImmunodeficiencyVirustype 1 frommothertoinfant, NEnglJMed, 1996, 335:1621-1629), показали снижение уровня передачи ВИЧ на 67,5% (95% ДИ, 40,7-82,1%): с 25,5% (95% ДИ, 18,4- 32,5%) в группе плацебо до 8,3% (95% ДИ, 3,9-12,8%) в группе получавших зидовудин (р<0,001). Все последующие исследования подтвердили эффективность применения зидовудина для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в антенатальный, интранатальный и послеродовый периоды.
На сегодняшний день этот подход усовершенствован, и ВИЧ-инфицированные беременные женщины принимают комбинацию из эффективных и безопасных с точки зрения влияния на плод антиретровирусных препаратов, причем рекомендуется начинать прием как можно раньше, желательно с первого триместра беременности, а оптимально – до наступления беременности, на этапе планирования беременности. Антиретровирусные препараты даются и новорожденному в течение 1 месяца после рождения.
Одним из самых эффективных способов снижения интранатального (во время родов) риска инфицирования ребенка, по мнению большинства авторов, является плановое кесарево сечение, выполненное до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод.
Мета-анализ – 15 исследований по перинатальной передаче ВИЧ – показал снижение риска ПМР на 50% при рождении детей путем кесарева сечения по сравнению с традиционным влагалищным родоразрешением.
В последние годы исследователями широко обсуждается возможность ведения родов у ВИЧ-инфицированных женщин через естественные родовые пути. У женщин, длительно принимающих АРТ, у которых вирусная нагрузка ниже порога определения, плановое кесарево сечение не снижает риск передачи ВИЧ по сравнению с родами через естественные родовые пути.
Поэтому, в таких случаях, а также в ситуациях, когда кесарево сечение невозможно выполнить либо женщина отказывается от оперативного вмешательства, возможно и обычное родоразрешение с соблюдением ряда условий, минимизирующих риск передачи инфекции ребенку (дезинфекция родовых путей, ограничение инвазивных вмешательств при родах и др.).
Грудное вскармливание рассматривается исследователями как один из главных факторов риска передачи ВИЧ от матери ребенку. Даже в ситуации, когда значительно сокращена внутриутробная и интранатальная передача, послеродовая трансмиссия вируса при грудном вскармливании по-прежнему вносит дополнительно 10-15% риска инфицирования.
ВОЗ рекомендует ВИЧ-инфицированным женщинам полностью отказаться от кормления грудью, если искусственное вскармливание удовлетворяет следующим условиям: приемлемость, осуществимость, финансовая доступность, стабильность и безопасность. В остальных случаях рекомендуется в течение первых месяцев жизни кормить ребенка исключительно грудью, а затем, как только появится возможность соблюдения вышеперечисленных условий, перейти на искусственное вскармливание.
Имеются данные о том, что при исключительно грудном вскармливании в первые три месяца после рождения, риск передачи ВИЧ меньше, чем при смешанном вскармливании, поэтому использовать последнее не рекомендуется.
Также ВОЗ рекомендует использование подхода, предусматривающего параллельный прием антиретровирусных препаратов женщиной во время всего периода грудного вскармливания для снижения риска перинатальной трансмиссии ВИЧ.
В заключение хотелось бы остановиться на результатах внедрения данного подхода в Республике Узбекистан.
В 2006 г. в стране стала возможна полноценная реализация стратегии профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР).
Рис. Динамика регистрации перинатального пути инфицирования ВИЧ в Республике Узбекистан за период 2001-2020 гг.
Анализ результатов внедрения стратегии показал ее высокую эффективность. Статистические показатели наглядно демонстрируют, что в последние годы в республике наметилась отчетливая тенденция к снижению удельного веса перинатального пути инфицирования ВИЧ. Доля рождения инфицированных детей не превышает 1% на протяжении последних семи лет.
Все это дает надежду на то, что в ближайшее время Узбекистан сможет достичь элиминации передачи ВИЧ от матери ребенку.
Худайкулова Гульнара Каримовна Доктор медицинский наук, Главный детский инфекционист МЗРУз. Заведующая кафедрой общественного здоровья и менеджмента ТМА